Psiquiatras e psicanalistas na era de evidence based medicine

Psiquiatras e psicanalistas na era de evidence based medicine

Alejandra Koreck. Série ¨Letras estrangeiras objeto/pendente, técnica mixta. EOL- AMP

Alejandra Koreck. Série ¨Letras estrangeiras objeto/pendente, técnica mixta. EOL- AMP

Elena Levy Yeyati – EOL-AMP

EBM

A corrente chamada de “medicina baseada em evidência” (evidência baseada em medicina: o EBM) foi descrita por Sackett e colaboradores nos anos 90, no Canadá. Devido à crescente e complexa massa informativa, a proposta inicial do grupo consistia em capacitar os médicos para uma leitura crítica de trabalhos científicos. Porém, suas ferramentas de investigação se converteram em preceitos normativos1. Assim, EBM surgiu como um significante mestre aliado ao cientificismo hipermoderno.

EBM e psiquiatria crítica

Sackett considerava que a única evidência aceitável é a que está baseada em ensaios clínicos aleatorizados ou em meta análise. Porém, estas evidências foram muito questionadas. Garner e Garner2 sustentam que a maioria dos ensaios clínicos aleatorizados sobre fármacos tem um limite de idade de inclusão; as mulheres em idade fértil e as grávidas podem ser excluídas; os pacientes com diagnósticos mistos também; os abandonos dos ensaios devidos aos efeitos adversos são frequentes. Além do mais, não se pode saber quantos ensaios foram levados até o final e nunca foram relatados porque, não faz muito tempo, a indústria não permitia, por contrato, que se publicassem resultados negativos. Os ensaios aleatorizados possuem informação acerca de grupos muito viciados. As evidências podem ser manipuladas.

Outra limitação expressiva dos ensaios clínicos é que só podem mostrar que uma droga funciona, mas não porquê. Healy3 dá um exemplo claro de uma evidência obscura: os antidepressivos funcionam, basicamente, no sistema serotoninérgico, mas não há evidência de que exista alguma anormalidade no sistema serotoninérgico de pessoas deprimidas. Em todos nós, há variações no dito sistema, de modo que sempre existiriam respostas diferentes às mesmas drogas. Seria melhor, diz Healy, trabalhar para descobrir aqueles que teriam mais predisposição a ter problemas com a droga e aqueles que poderiam delas se beneficiar.

Finalmente, em 2012, um grupo de 29 psiquiatras do Royal College of Psychiatrists publicou um manifesto questionando seriamente a manipulação de evidências em psiquiatria e seu uso político.4

EBM e lei de saúde mental

Em 2016, circulou um projeto de regulamentação da lei de saúde mental 26.657 – vigente na Argentina desde 2013. O projeto, que não se concretizou, disparou da criação de fóruns de discussão (dos quais participaram vários colegas da EOL). Um dos artigos mais controvertidos (tanto na lei quanto na sua possível nova regulamentação) se refere à fundamentação cientifica” (EBM) das práticas psi.

Em alguns âmbitos, a discussão se polarizou entre psiquiatria e antipsiquiatria e, inclusive, entre psiquiatras e psicanalistas. Os psiquiatras mais radicais reivindicam o papel hegemônico do médico na equipe de saúde mental, a partir de sua função como único profissional idôneo capacitado no diagnóstico e tratamento farmacológico dos transtornos mentais. E, brandindo um método infalível, nos interpelam: “citem 10 artigos que tenham publicado experimentos com grupos de pesquisa designados de modo aleatório, de populações demograficamente emparelhadas e sem controle, às cegas, utilizando a psicanálise e que tenham alcançado a evidência de sua efetividade”.

Se o psiquiatra se define como o especialista em diagnosticar e tratar transtornos mentais, como pode sustentar seu papel sem inquietar-se se aquilo que atende foi tocado pelo esvaziamento do sentido? Lacan, contemporâneo do surgimento do historicismo em ciências humanas, vislumbrava o que se tornaria uma tendência atual: a progressiva perda de confiança na validade dos diagnósticos – ou na assunção seu caráter de construto social – e que explodiu a propósito da publicação do último DSM5. A psicanálise foi juiz e parte no assunto, porém não fez todo o trabalho de desconstrução do monumento kraepliniano. A validade das categorias foi questionada desde a psicopatologia jasperiana, passando pelo contrucionismo epistemológico, até a perspectiva neurobiológica de T.Insel.

Porém, afirmar que as categorias ou transtornos são semblantes não significa que são sem sentido. Não se trata de desentender-se. Apenas foram movidas na substancialidade suposta: foram furados, não são entidades precisas. Até os autores do DSM reconhecem a insatisfatória especificidade da expressão “transtorno mental”. Um dos efeitos desta subversão do sentido é o auge do interdisciplinar na abordagem do mental: não há univocidade a respeito do mental como assunto eminentemente médico. Nem o mental “é” um epifenômeno do cerebral, nem o psiquiatra tem uma “relação unívoca com isso”. Seu papel não está excluído, mas descentrado. Sem deixar de levar em conta a magnitude das brigas corporativas subjacentes à polêmica, levada ao extremo, alguns vivem isto com humilhação e rancor.

EBM e psicanálise, que opção tomar?

Do que nos responsabilizar? Os psiquiatras estão familiarizados com o uso dos diagnósticos para orientar a indicação da medicação. Porém, o analista não pode desconhecer a configuração dos diagnósticos vigentes, úteis para dita prática. E, no entanto… um grupo de residentes me contava que em seu hospital é o psiquiatra quem comunica o diagnóstico ao paciente e familiares, enquanto que os analistas em formação discordam completamente em relação a este assunto. Outros colegas me disseram que não compreendem porque um médico não prescreve antipsicóticos a um paciente em quem foi “diagnosticada” uma psicose ordinária. Esquece, por acaso, que psicose ordinária foi um termo criado por J-A. Miller6  para investigar um amplo campo de problemas e que, como assinalou reiteradamente7, não deve ser usado como um diagnóstico, porque seria um “abrigo de ignorância”?

Com razão, a psicanálise de orientação lacaniana se manteve a uma distância cautelosa em relação à avaliação de sua eficácia segundo os métodos da EBM, que se tornou a ponta de lança com que alguns quiseram feri-lo de morte. Tanto na lei 25.657 como no regulamento fantasma, existe uma expressão problemática: “atenção baseada em fundamentos científicos”, diz a primeira; “práticas fundadas em evidências científicas”, diz o segundo. Cientificidade significa avaliação estatística de eficácia? É preciso excluir do terreno das ciências, a psicanálise?

Um informe recente do coletivo STOP-DSM8 iniciado na França, onde participam colegas da ECF (entre muitos outros), explicita as suposições pouco realistas que acarreta adotar critérios de EBM para a psicanálise: 1- a uniformidade das psicoterapias, às quais se demanda que operem identicamente; 2- a presumida homogeneidade dos pacientes. Por outro lado, a distinção entre normalidade e patologia quando se trata de resultados terapêuticos, funda-se em critérios individuais de bem estar que resistem a generalizações previstas ou que parecem impostas como normalizações sociais. Porém, o tema das evidências não pode ser esquecido completamente e, desde muito tempo, existem diversos desenhos para a confecção de investigações em psicanálise, ensaiando preservar suas particularidades.

Conclusões

Existem modos de saber fazer com o imperativo da época sem que o discurso analítico seja segregado ou inviabilizado, mas a resposta ao EBM não é assunto de indivíduo e sim, de política de instituições.   

Quando a polêmica vai para o campo ideológico, explodem as paixões segregativas. Para um e outro extremo, a ideologia cientificista cumpre o papel do fantasma que obstrui o desprazer (ou a angustia) que gera o modo de pensamento científico próprio da civilização contemporânea.

Tradução: Lenita Bentes

Notas:
1 Wikinski, S., Matusevich, D., “¿Psiquiatría basada en evidencia?” (2010).Vertex 94, pp.428-430.
2 Garner, E., Garner, J., “The case against ‘the evidence’: A different perspective on evidence-based medicine”(2002). Br J Psychiatry180, pp.8-12.
3 Healy, D.,“Serotonin and depression.The marketing of a myth” (2015).BMJ 350:h1771.
4 Bracken, P., Thomas, Ph., Timimi, S., Asen, E., Behr, G., Beuster, C., et al. “Psychiatry beyond the current paradigm” (2012).Br J Psychiatry 201, pp. 430-34.
5 Laurent,É. “La crisis post-DSM y el psicoanálisis” (2014).Disponible en:
6 http://www.latigolacaniano.com/assets/la-crisis.pdf
7 Miller, J-A., “Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria” (2010). El Caldero de la Escuela 14, pp. 12-29.
8 Cf. Erbin, L., Glaze, A., Pollak, C., Ringuelet, G., Soae, M., Vogel. S., Levy Yeyati, E., “Usos y sentidos del concepto de psicosis ordinaria” (2017). e-mariposa10,pp.2-5.
9 Collectif Initiative pour une Clinique du Sujet Stop DSM.“Report on the progress and contributions of french psychoanalysts to the field of mental health, youth and culture” (2018). Disponible en: https://stop-dsm.com/en/report-on-the-progress-and-contributions-of-french-psychoanalysts-to-the-field-of-mental-health-youth-and-culture/

Comentários estão fechados.