Psiquiatras y psicoanalistas en la era de evidence based medicine

Psiquiatras y psicoanalistas en la era de evidence based medicine

Alejandra Koreck. Serie ¨Letras extranjeras objeto/colgante, técnica mixta. EOL- AMP

Alejandra Koreck. Serie ¨Letras extranjeras objeto/colgante, técnica mixta. EOL- AMP

Elena Levy Yeyati – EOL-AMP

EBM

La corriente llamada “medicina basada en evidencia” (evidence based medicine o EBM) fue descripta por Sackett y colaboradores en los años ’90 en Canadá. Debido a la creciente y compleja masa informativa, la propuesta inicial del grupo consistía en capacitar a los médicos para una lectura crítica de trabajos científicos. Pero sus herramientas de investigación se convirtieron en preceptos normativos1. Así, EBM surgió como un significante amo aliado al cientificismo hipermoderno.    

EBM y psiquiatría crítica

Sackett consideraba que la única evidencia aceptable es la que está basada en ensayos clínicos aleatorizados o en metaanálisis. Pero estas evidencias resultaron muy cuestionadas. Garner y Garner2 sostienen que la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados sobre fármacos tienen un límite de edad de inclusión; las mujeres en edad fértil y las embarazadas suelen ser excluidas; los pacientes con diagnósticos mixtos también; los abandonos de los ensayos debidos a los efectos adversos son frecuentes. Además, no se puede saber cuántos ensayos se han llevado a cabo y nunca se han reportado porque, hasta no hace mucho, la industria no permitía, por contrato, que se publiquen resultados negativos. Los ensayos aleatorizados proveen información acerca de grupos muy sesgados. Las evidencias pueden manipularse.

Otra limitación fuerte de los ensayos clínicos es que sólo pueden mostrar que una droga funciona, pero no por qué. Healy3 da un ejemplo claro de una evidencia oscura: los antidepresivos funcionan básicamente en el sistema serotoninérgico pero no hay evidencia de que exista alguna anormalidad en el sistema serotoninérgico de personas deprimidas. En todos nosotros hay variaciones en dicho sistema, de modo que siempre existirán respuestas diferentes a las mismas drogas. Sería mejor, dice Healy, trabajar para descubrir quienes tendrían más predisposición a tener problemas con la droga y quienes se podrían beneficiar.

Finalmente en 2012 un grupo de 29 psiquiatras del Royal College of Psychiatrists publicó un manifiesto cuestionando seriamente la manipulación de evidencias en psiquiatría y su uso político.4

EBM y ley de salud mental

En 2016 circuló un proyecto de reglamentación de la ley de salud mental 26.657 -vigente en Argentina desde 2013-. El proyecto, que no se concretó, fue disparador de la creación de foros de discusión (donde participaron colegas de la EOL). Uno de los artículos más controvertidos (tanto en la ley como en su posible nueva reglamentación) se refiere a la “la fundamentación científica” (EBM) de las prácticas psi.

En algunos ámbitos la discusión se polarizó entre psiquiatría y antipsiquiatría; e incluso, entre psiquiatras y psicoanalistas. Los psiquiatras más radicalizados reivindican el rol hegemónico del médico en el equipo de salud mental, a partir de su función como único profesional idóneo, capacitado en el diagnóstico y tratamiento farmacológico de los trastornos mentales. Y como blandiendo un método infalible nos interpelan: “nombre 10 artículos que hayan publicado experimentos con grupos controlados, asignados de modo aleatorio, de poblaciones demográficamente apareadas y asignación a doble ciego utilizando el psicoanálisis que hayan arrojado evidencia de su efectividad”.

Si el psiquiatra se define como el especialista en diagnosticar y tratar trastornos mentales ¿cómo puede sostenerse en su rol sin inquietarse si aquello que atiende ha sido tocado por el vaciamiento de sentido? Lacan, contemporáneo del surgimiento del historicismo en ciencias humanas, vislumbraba lo que se volvería una tendencia actual: la progresiva pérdida de confianza en la validez de los diagnósticos -o en la asunción de su carácter de constructo social- y que estalló a propósito de la publicación del último DSM5. El psicoanálisis fue juez y parte en el asunto, pero no hizo todo el trabajo de desconstrucción del monumento kraepeliniano. La validez de las categorías fue cuestionada desde la psicopatología jasperiana, pasando por el construccionismo epistemológico, hasta la perspectiva neurobiológica de T. Insel.

Pero afirmar que las categorías o trastornos son semblantes no significa que son sin sentido. No se trata de desentenderse. Es sólo que fueron conmovidos en la sustancialidad supuesta: se los agujereó, no son entidades precisas. Hasta los autores del DSM reconocen la insatisfactoria especificidad de la expresión “trastorno mental”. Uno de los efectos de esta subversión del sentido es el auge de lo interdisciplinar en el abordaje de lo mental: no hay univocidad respecto de lo mental como asunto eminentemente médico. Ni lo mental “es” un epifenómeno de lo cerebral ni el psiquiatra tiene una “relación unívoca con eso”. Su rol no está excluido, sino descentrado. Sin desestimar la magnitud de las pujas corporativas detrás de la polémica, en un extremo algunos viven esto con humillación y rencor.

EBM y psicoanálisis ¿qué envés?

¿De qué hacernos responsables? Los psiquiatras están familiarizados con el uso de los diagnósticos para orientar su elección de medicación. Pero el analista no puede desconocer la configuración de los diagnósticos vigentes, útiles para dicha práctica. Y sin embargo… Un grupo de residentes me contaba que en su hospital es el psiquiatra quien comunica el diagnóstico a paciente y familiares, mientras que los analistas en formación se desentienden por completo del asunto. Otros colegas me han dicho que no comprenden por qué un médico no prescribe antipsicóticos para un paciente a quien le han “diagnosticado” una psicosis ordinaria. ¿Se olvida acaso que psicosis ordinaria es el nombre acuñado por J.-A. Miller6 para investigar un amplio campo de problemas y que, como señaló reiteradamente7, no debe usarse como un diagnóstico porque eso sería un “asilo de ignorancia”?    

Con razón, el psicoanálisis de la orientación lacaniana se ha mantenido a una desconfiada distancia respecto de la evaluación de su eficacia según los métodos de la EBM, que se volvió la punta de lanza con que algunos quieren herirlo de muerte. Tanto en la ley 26.657 como en el reglamento fantasma existe una expresión problemática: “atención basada en fundamentos científicos” dice la primera, “prácticas fundadas en evidencia científica” dice el segundo. ¿Cientificidad significa evaluación estadística de eficacia?, ¿hay que excluir del terreno de las ciencias al psicoanálisis?

Un informe reciente del colectivo STOP-DSM8 iniciado en Francia, donde participan colegas de la ECF (entre muchos otros), explicita las suposiciones poco realistas que conlleva adoptar criterios de EBM para el psicoanálisis: 1- la uniformidad de las psicoterapias, a las que se demanda que operen idénticamente; 2- la presunta homogeneidad de los pacientes. Por otro lado, la distinción entre normalidad y patología, cuando se trata de resultados terapéuticos, se funda en criterios individuales de bienestar que se resisten a generalizaciones predecibles o que parecen impuestas como normalizaciones sociales. Pero el tema de las evidencias no puede ser eludido completamente y desde hace tiempo existen diversos diseños para la confección de investigaciones en psicoanálisis ensayando preservar sus particularidades.

Conclusiones

Existen modos de saber hacer con el imperativo de la época sin que el discurso analítico resulte segregado o estragado, pero la respuesta al EBM no es asunto de individuos sino de política de instituciones.

Cuando la polémica se lleva al plano ideológico, estallan las pasiones segregativas. Para uno y otro extremo, la ideología cientificista cumple el papel del fantasma que obstruye el displacer (o la angustia) que genera el pensamiento científico mismo en la civilización contemporánea.


Notas:
1 Wikinski, S., Matusevich, D., “¿Psiquiatría basada en evidencia?” (2010). Vertex 94, pp. 428-430.
2 Garner, E., Garner, J., “The case against ‘the evidence’: A different perspective on evidence-based medicine” (2002). Br J Psychiatry 180, pp. 8-12.
3 Healy, D., “Serotonin and depression. The marketing of a myth” (2015). BMJ 350:h1771.
4 Bracken, P., Thomas, Ph., Timimi, S., Asen, E., Behr, G., Beuster, C., et al. “Psychiatry beyond the current paradigm” (2012). Br J Psychiatry 201, pp. 430-34.
5 Laurent, É. “La crisis post-DSM y el psicoanálisis” (2014). Disponible en: http://www.latigolacaniano.com/assets/la-crisis.pdf
6 Miller, J-A., “Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria” (2010). El Caldero de la Escuela 14, pp. 12-29.
7 Cf. Erbin, L., Glaze, A., Pollak, C., Ringuelet, G., Soae, M., Vogel. S., Levy Yeyati, E., “Usos y sentidos del concepto de psicosis ordinaria” (2017). e-mariposa10, pp.2-5.
8 Collectif Initiative pour une Clinique du Sujet Stop DSM. “Report on the progress and contributions of french psychoanalysts to the field of mental health, youth and culture” (2018). Disponible en: https://stop-dsm.com/en/report-on-the-progress-and-contributions-of-french-psychoanalysts-to-the-field-of-mental-health-youth-and-culture/

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